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合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行办法
 
合肥市城镇职工基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准以及用药范围管理暂行办法
第一条 
为保障城镇职工基本医疗,加强基本医疗保险基金的支出管理,根据《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔1999〕22号)、《关于印发城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法的通知》(劳社部发〔1999〕15号)和《合肥市城镇职工基本医疗保险暂行规定》,制定本办法。
第二条 
基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术、劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目:
  (一)临床诊疗必需,安全有效、费用适宜的诊疗项目;
  (二)由物价部门制定了收费标准的诊疗项目;
  (三)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。
第三条 
基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目范围:
  (一)服务项目类
  1.挂号费、院外会诊费、病历工本费等。
  2.出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
  (二)非疾病治疗项目类
  1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
  2.各种减肥、增胖、增高项目。
  3.各种健康体检。
  4.各种预防、保健性的诊疗项目。
  5.各种医疗咨询、医疗鉴定。
  (三)诊疗设备及医用材料类
  1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
  2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
  3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
  4.省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
  (四)治疗项目类
  1.各类器官或组织移植的器官源或组织源。
  2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
  3.近视眼矫形术。
  4.气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
  (五)其他
  1.各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。
  2.各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
第四条 
基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围:
  (一)诊疗设备及医用材料类
  1.应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ-刀、Χ-刀)、心脏及血管造影X线机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
  2.体外震波碎石与高压氧治疗。
  3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
  4.省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
  (二)治疗项目类
  1.血液透析、腹膜透析。
  2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
  3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。
第五条 
属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员个人自付诊疗项目费用的30%,再按基本医疗保险的规定支付。
第六条 
定点医疗机构应根据病情需要,严格掌握各项诊疗项目的指标和适应症。一种诊疗项目能明确诊断的,不应用二种;近期内做过的如非必要,不应重复进行;用一般诊疗项目达到诊疗目的的,不应再用基本医疗保险基金支付部分费用的诊疗项目。
第七条 
基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。
  基本医疗保险医疗服务设施费用主要包括住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费中的日常生活用品,院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付,定点医疗机构也不得再向参保人员单独收费。
第八条 
基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:
  (一)就(转)诊交通费、急救车费;
  (二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;
  (三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;
  (四)膳食费;
  (五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用;
  (六)基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。
第九条 
基本医疗保险住院床位费和门(急)诊留观床位费支付标准,分别按物价部门规定标准执行。
第十条 
定点医疗机构要公开床位收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位收费标准告知参保人员或家属。参保人员可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同档次的病房或门(急)诊留观床位。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人员或家属的同意。
第十一条 
参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按基本医疗保险的规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,在支付标准以内的费用,按基本医疗保险的规定支付,超出部分由参保人员自付。
第十二条 
医疗保险经办机构应加强对医疗服务设施费用的审核工作,严格按基本医疗保险医疗服务设施项目范围和支付标准支付费用。
第十三条 
基本医疗保险用药范围按照《基本医疗保险目录》进行管理。在省《基本医疗保险药品目录》尚未调整之前,暂按《国家基本医疗保险药品目录(2000年版)》执行。
第十四条 
《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”。使用“甲类目录”的药品所发生的费用,按基本医疗保险的规定支付。使用“乙类目录”的所发生的费用,先由参保人员自付30%,再按基本医疗保险的规定支付。使用基本医疗保险药品目录以外的药品所发生的费用,基本医疗保险基金不予支付。
第十五条 
本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第十六条 
本暂行办法自发布之日起施行。

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